Лечение посттромботической болезни

Посттромботическая болезнь или посттромбофлебитический синдром (ПТФС) является серьезным осложнением после тромбоза глубоких вен. У 10% больных развивается тяжелая форма заболевания, приводящая к трофическим язвам и стойкой инвалидности.

Синдром Педжета - Шреттера (ПТФС верхних конечностей) - частный вариант посттромботической болезни, которая развивается после тромбоза подключичной вены. Лечение проводится по тем же принципам, что и при ПТФС нижних конечностей.

Социальное значение посттромботической болезни

ПТФС снижает качество жизни пациентов после венозных тромбозов из за физических и психологических симптомов и ограничений в повседневной деятельности. Лечение посттромботической болезни весьма дорого, так как стойкого выздоровления добиться сложно. Посттромбофлебитический синдром также снижает трудоспособность человека. Более 15% больных становятся ограниченно трудоспособными.

Ежегодные расходы здравоохранения в Соединенных Штатах составляют $ 3800 на одного пациента только в первый год, и увеличиваются со сроком и тяжестью заболевания. В нашей стране от таких пациентов чаще всего открещиваются, так как реальная помощь очень сложна и недоступна в большинстве лечебных учреждений.

Симптомы посттромбофлебитической болезни

• боль (ноющая или судороги)
• тяжесть
• зуд или покалывание
• отек (отек)
• вторичное варикозное расширение вен
• коричневая кожа голени
• венозный дерматит или экзема
• трофическая язва

Причины ПТФБ

При тромбозе глубоких вен основная венозная магистраль тромбируется, возникает острое нарушение венозного оттока с резким отеком и болями. Постепенно тромб рассасывается и кровоток по вене частично восстанавливается. При хорошем лечении возможно полное восстановление проходимости вены, однако так бывает не всегда. Очень часто в просвете глубокой вены развиваются рубцы.

1. Разрушается клапанный аппарат вены из-за ее рубцевания.
2. Отмечается уменьшение диаметра (стеноз) или полная закупорка глубокой вены.
3. Для компенсации оттока развивается вторичная подкожная варикозная сеть, которая быстро становится несостоятельной.
4. Развивается венозное "болото" с варикозным дерматитом и трофической язвой.

Все это приводит к снижению пропускной способности глубокой вены и развитию посттромботической болезни. Она проявляется постоянным отеком, увеличением диаметра ноги, постепенным нарастанием изменений кожи (пигментация, уплотнение), развитием вторичного варикоза и развитием трофических язв.

Диагностика

От правильной диагностики зависит и правильный выбор лечения. Помимо клинического исследования, дуплексное ультразвуковое сканирование вен является основным методом выявления венозных проблем при посттромботической болезни. Для уточнения проходимости глубоких вен используются компьютерная или магнито-резонансная томография. Непосредственно перед операцией мы проводим контрастную флебографию, которая ставит точку в обследовании. Последовательность методов диагностики следующая:

1. Клинический осмотр флеболога (обязательно сосудистого хирурга, имеющего опыт лечения таких больных).
2. УЗИ глубоких и поверхностных вен конечности у профильного специалиста.
3. МРТ или КТ с контрастированием вен.
4. Контрастная флебография под УЗИ контролем в отделении эндоваскулярной диагностики.

Инновационный сосудистый центр - клиника, которая выполняет полную программу диагностики и лечения посттромбофлебитического синдрома, от восстановления кровотока в ногах, до радикального излечения трофических язв.

Лечение посттромботической болезни

Симптоматическое лечение

Основной задачей лечения является нормализация венозного оттока из пораженной ноги. Это может достигаться использованием плотного компрессионного трикотажа или правильным эластичным бинтованием конечностей. Однако эластичная компрессия не противодействует прогрессированию заболевания и в какое-то время становится неэффективной. В типовые стандарты лечения входит применение лекарств-венотоников, возвышенное положение конечностей, различные физиопроцедуры и мышечные стимуляторы, однако их эффективность очень сомнительна.

Паллиативное лечение

При трофических язвах и дерматитах для устранения "венозного болота" мы применяем склеротерапию и лазерную коагуляцию варикозных перфорантных вен. Эти безопасные методы могут нормализовать кровообращение в коже нижней трети голени и привести к стойкому заживлению трофических язв. Ранее использовались цинк-желатиновые повязки Унна, принцип действия которых заключался в длительном сдавлении подкожной сети в течение нескольких месяцев, однако для пациентов такое лечение очень неудобно и неэстетично из за плохого запаха. Лазерное лечение в сочетании с кожной пластикой значительно быстрее и удобнее для больных. 

Операции для улучшения венозного оттока

В большинстве случаев посттромбофлебитического синдрома можно выяснить его причину и эффективно устранить ее. К сожалению, большинство сосудистых хирургов попросту не знают об этом. Остановимся на точках приложения усилий сосудистых хирургов.

Сужение или закупорка вены рубцовым процессом. При данной находке очень эффективна операция венозного стентирования. При подобной операции через прокол под коленом проводится тонкий и очень скользкий проводник, который проводится через места сужений. После этого в вену устанавливается специальная сетка - стент. Он восстанавливает проходимость вены. После этой операции уходит отек и быстро заживают трофические язвы. Жизнь пациента нормализуется.

Несостоятельность клапанного аппарата вены. В подобной ситуации стентирование бесполезно и необходимо прибегать к открытой микрохирургической операции. Ее смысл заключается в создании клапанов из стенки вены, либо в освобождении створок венозных клапанов от рубцов. Эти операции выполняются под микроскопом. Если клапаны восстановить невозможно, то мы выполняем пересадку клапансодержащих участков вен с других конечностей. Подобные операции эффективны в большинстве случаев.

Профилактика посттромботической болезни

При глубоком венозном тромбозе лучше всего провести срочную операцию или растворить этот тромб специальным препаратом, но это удается редко, так как больные обращаются поздно. Самое важное для предупреждения ПТФС - правильное консервативное лечение венозного тромбоза. Пациент должен обязательно лечиться у специалиста и проходить регулярные осмотры и УЗИ диагностику. Задача флеболога как можно раньше после перенесенного тромбоза глубоких вен начать лечить и наблюдать пациента. Обязательно надо выяснить причину венозного тромбоза (исследовать генетический профиль на тромбофилию).

При успешном лечении (антитромботическая и компрессионная терапия) возможно хорошее восстановление вены и венозного оттока. Использование профилактического трикотажа, лечебной физкультуры и внимательного отношения к своему здоровью позволит не допустить развития тяжелой формы посттромбофлебитического синдрома.

Видео стентирования подвздошных вен при ПТФС